Closed reduction of type III supracondylar humeral fracture in a red howler monkey (Alouatta seniculus)
Barrueta-Acevedo, F.M.
Resumen
Las fracturas supracondilares de húmero se encuentran entre las fracturas más frecuentes y presentan todavía, cambios técnicos significativos. Estas fracturas se subdividen de acuerdo al grado de desplazamiento, usando el sistema de clasificación de Gartland. El enfoque de este artículo se limita a las fracturas de tipo III, que son aquellas desplazadas sin permanencia de contacto cortical. El tratamiento comúnmente aceptado para este tipo de fracturas, incluye una reducción cerrada con colocación de pines percutáneos. Se presenta el caso clínico de un mono aullador rojo (Alouatta seniculus) con una fractura supracondilar tipo III.
Palabras clave: fractura supracondílea humeral, mono aullador rojo, alouatta seniculus, reducción cerrada.
Abstract
Supracondylar fractures of the humerus are among the most common fractures and, yet, can present significant technical challenges. These fractures are subdivided based on the degree of displacement, using the Gartland classification system. The focus of this article is limited to Type III fractures, representing displaced fractures with no remaining cortical contact. The commonly accepted treatment for these fractures involves a closed reduction and percutaneous pinning. Here is presented a clinical case of a red howler monkey with a type III supracondylar humerus fracture.
Key words: supracondylar humeral fracture, red howler monkey, alouatta seniculus, closed reduction.
Introducción
La fractura supracondílea se define como la pérdida de solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisiaria. Es la fractura de codo más frecuente en jóvenes. Su mayor incidencia ocurre en el esqueleto inmaduro, por lo que su pico máximo ocurre durante los primeros años de vida.
Las causas más comunes de este tipo de fracturas son las caídas, golpes directos y rara vez por compresión-torsión. En primates, han sido asociadas a deficiencia de vitamina C en la dieta. Las complicaciones vásculo-nerviosas y la alta incidencia de consolidaciones en mala posición, ya sea cúbito varus o cúbito valgus, hacen que esta fractura requiera de un manejo cuidadoso.
A pesar de que el manejo de estas fracturas es muy diverso, desde la reducción cerrada, mediante la inmovilización con yeso, la tracción esquelética con clavo transversal o con tornillo olecraneano y la reducción abierta; las fracturas tipo III, según la clasificación de Gartland, frecuentemente requieren de manejo quirúrgico. En la actualidad, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner, es una de las modalidades de preferencia, ya que garantiza la eliminación de las fuerzas en los planos sagital, coronal y rotacional, que pueden llevar a una deformidad angular de la articulación del codo.
Diagnóstico clínico
La fractura supracondílea humeral de tipo III es evidente, por presentar desplazamiento, lo cual se refleja de la siguiente manera:
Ø Deformidad.
Ø Dolor.
Ø Impotencia funcional.
Ø Inflamación.
Diagnóstico radiológico
Hay una serie de signos radiológicos que pueden ayudar al diagnóstico de estas lesiones. En caso de duda es importante realizar radiografías comparativas del lado sano.
Ø Línea humeral anterior: debe pasar por el centro del núcleo de osificación del cóndilo humeral.
Ø El eje del radio: debe apuntar al núcleo de osificación del cóndilo humeral.
Ø Signo de la almohadilla grasa: radiolucencia en radiografía lateral a nivel del húmero distal, que indica hemorragia intraarticular. Puede ser anterior o posterior. Cuando es posterior, la probabilidad de que haya una fractura es del 90%.
Clasificación
Según su mecanismo de producción se clasifican en fractura en extensión o flexión. La fractura en extensión ocurre cuando el paciente cae y se apoya sobre la mano con el codo en hiperextensión; mientras que la fractura en flexión ocurre cuando el paciente cae sobre el codo y se encuentra en flexión.
La clasificación de las fracturas en extensión más utilizada en la actualidad, es la propuesta por Gartland, y se clasifican en:
Ø Tipo I. No desplazada.
Ø Tipo II. Desplazada pero con la cortical posterior intacta.
Ø Tipo III. Desplazada, con pérdida de contacto de la cortical posterior. Estas se subdividen a su vez en tipo III-A, cuando el desplazamiento es posteromedial, y tipo III-B, cuando es posterolateral.
Tratamiento
En las fracturas desplazadas el tratamiento de preferencia es el quirúrgico, con una fijación estable que permita una rehabilitación precoz y completa. La técnica más aceptada es la reducción abierta y fijación interna ya que permite movilización precoz y obtiene mejores resultados funcionales. Se han descrito numerosas técnicas para la fijación interna de estas fracturas, siendo la más popular el uso de placas conformadas paralelas, una en cada columna, con la opción de un tornillo de compresión próximo a la superficie articular. Puede ser necesario realizar osteotomía del olécranon para el abordaje quirúrgico. La fijación externa se reserva para las fracturas abiertas.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son la compresión nerviosa, principalmente del nervio cubital, el retardo en la consolidación y la pseudoartrosis, además de dolor crónico, rigidez articular, inestabilidad, irritación por el material de osteosíntesis. Se describen las más importantes:
Ø Lesión neurológica: aproximadamente supone un 8% de los casos. Afecta con mayor frecuencia al nervio radial por desplazamiento posteromedial del fragmento distal. En la mayoría de los casos se trata de una neuroapraxia que se recupera de forma espontánea.
Ø Lesión vascular: suponen el 2%. Más frecuentes en las fracturas tipo III. Es importante un diagnóstico precoz para evitar la aparición de un síndrome compartimental y una contractura isquémica de Volkman.
Ø Cúbito varo: debido a una mala reducción. No suele dar problemas funcionales.
Ø Rigidez de codo: menos frecuente.
Caso clínico
Es remitido a la clínica del Bioparque Ambue Ari, un macho de mono aullador rojo (Alouatta seniculus), de aproximadamente 3 años de edad, por presentar fractura evidente en tercio distal de húmero izquierdo. El ejemplar se encontraba en semilibertad, por lo que no podía ser observado todo el tiempo por el cuidador, quien refiere haber encontrado al animal caminando por el suelo, lo que llamó su atención, pues normalmente este se movía por los árboles; al acercarse más pudo notar la fractura evidente y el ejemplar fue llevado a la clínica para su tratamiento.
Al llegar a la clínica se procede a la sedación del animal; se evalúa el resto del cuerpo; al no encontrar otra anormalidad, se ordena la toma de placas radiográficas AP, lateral y oblicua del codo izquierdo, para evaluar cóndilos y la posible presencia de fragmentos múltiples.
Hallazgos radiológicos
En la placa lateral se puede observar la fractura conocida. Los cóndilos se observan en buen estado y no se observan más fragmentos.
 |
| Fractura supracondílea de húmero |
Reducción de la fractura
Después de considerar diversos puntos, como la situación del animal (semilibertad), la escasez de recursos y la lejanía entre el parque y la ciudad más cercana con equipo adecuado, se decide la reducción cerrada de la fractura, mediante la colocación de férula de acrílico, procediendo de la siguiente manera:
- Se coloca una capa delgada de guata que cubre desde el tercio proximal del brazo hasta el tercio distal del antebrazo. Esta debe ser lo suficientemente gruesa para proteger el área del daño que pudiera ocasionar el acrílico, pero lo suficientemente delgada para impedir el movimiento del brazo y dar estabilidad a la zona de la fractura.
- Se elabora una férula con vendas de acrílico y se coloca sobre la guata. No debe sobrepasar los límites cubiertos por la guata, ya que podría ocasionar lesiones a la piel. Se recomienda dejarla 1-2cm más adentro que la guata.
- Se coloca una venda elástica siguiendo el mismo patrón que el vendaje de guata.
 |
| Venda elástica cubriendo la capa de guata |
- Se cubre todo el vendaje con cinta para ductos para darle resistencia al vendaje, ya que se prevé que el animal tratará de quitarse el vendaje, además esto impediría que la venda elástica se atorase con las ramas de los árboles.
 |
| Cinta para ductos cubriendo el vendaje |
Evolución
Se administra ibuprofeno como analgésico/ antiinflamatorio y un suplemento de calcio durante diez días, observándose mejoría del animal, que sigue realizando las mismas actividades que antes, en conjunto con la tropa.
A las dos semanas se cambia el ángulo de flexión del codo y se coloca una nueva férula por dos semanas más, esto para evitar que se anquilose la articulación del codo. Se evalúa movilidad del miembro, encontrándose en buena condición. Posterior a las dos semanas, se quitó la férula, evaluando movilidad nuevamente, encontrándose en perfecto estado. El ejemplar volvió a sus actividades normales.
 |
| Recuperación del ejemplar |
Discusión y conclusiones
Es importante considerar la anatomía funcional de la zona, ya que esto supone un reto al momento del tratamiento debido a que las articulaciones no toleran alteraciones y pueden provocarse adherencias alrededor de la zona fracturada.
Aunque generalmente las fracturas supracondíleas humerales de tipo III, son reducidas por métodos quirúrgicos, es importante considerar la especie y estado de los ejemplares, así como las condiciones del lugar de trabajo, evaluando los riesgos que implica una cirugía en determinadas condiciones, así como la recuperación del animal y el tratamiento postoperatorio.
Bibliografía
- Murnaghan ML, Slobogean BL, Byrne A, Tredwell SJ, Mulpuri, K. (2010). The effect of surgical timming on operative duration and quality of reduction in Type III supracondylar humeral fractures in children. J Child Orthop. 4: 153-158.
- Pretell MJ, Rodríguez MJ, Andres EM. (2010). Does open reduction and pinning affect outcome in severely displace supracondylar humeral fractures in children? A systematic review. Strat Traum Limb Recon. 5: 57-64.
- Randsborg PH, Sivertsen EA. (2011). Supracondylar fractures of the humerus in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 131(4):349-52.
