Atopic dermatitis in a capuchin monkey (Cebus capucinus)
Barrueta Acevedo, F.M
Resumen
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria y algunas veces crónica, de la piel, caracterizada por xerosis, prurito y lesiones eritematosas con incrementada pérdida de agua transepidérmica. Se han visto variantes en los genes que regulan la integridad de la barrera epidérmica y han mostrado que están asociadas o ligadas con DA. Hay muchos factores medioambientales que se han asociado con DA, incluyendo la exposición a los ácaros del polvo y alérgenos alimenticios. El presente artículo describe un caso de dermatitis atópica en una hembra de mono capuchino, su tratamiento y evolución.
Palabras clave: Dermatitis atópica, alérgenos, mono capuchino, Cebus capucinus.
Abstract
Atopic dermatitis (AD) is sometimes a chronic, inflammatory disease of the skin, which is characterized by xerosis, pruritus, and erythematous lesions with increased transepidermal water loss. Variants in genes that regulating the integrity of the epidermal barrier have been saw and have shown that they are associated or linked with AD. There are many environmental factors that have been associated with AD, including exposure to house dust mites and food allergens. That article describes the case of atopic dermatitis in a female capuchin monkey, its treatment and improvement.
Key words: Atopic dermatitis, allergens, capuchin monkey, Cebus capucinus.
Introducción
La piel y las mucosas por estar en la interfase con el ambiente es el lugar donde se localizan e interaccionan el sistema inmune innato y adaptado. En los pacientes con dermatitis atópica existen diversos defectos en este sistema inmune innato que están involucrados en su desarrollo.
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso crónico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atópicos. Los pacientes atópicos a menudo presentan niveles séricos de IgE elevados.
Epidemiología
La dermatitis atópica afecta con mayor frecuencia a los animales jóvenes, pero puede afectar en la edad adulta. Las características clínicas varían según la edad de afectación. El eczema atópico suele tener un curso crónico y en modo de brotes, mejorando en la mayoría de los pacientes con la edad.
Genética, inmunidad y patogenia
La dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial, a la que se han asociado algunos factores genéticos. Resulta por lo tanto, de la interacción entre diversos genes y factores ambientales.
La mayoría de los estudios genéticos de la atopia se orientaron inicialmente a los mecanismos inmunes, que característicamente muestran un predominio de reacciones Th2 con producción de niveles elevados de IgE. Más recientemente se han estudiado genes involucrados en la inmunidad, inflamación, infección y la función barrera cutánea. Si bien los genes pueden ser categorizados en relación a su lugar funcional primario, existe una interacción muy significativa entre la inmunidad cutánea (tanto innata como adquirida) y la función de barrera, que juega un papel fundamental en el control de la entrada de alérgenos y agentes infecciosos.
Tabla 1. Factores genéticos involucrados en la dermatitis atópica
El sistema inmune innato cutáneo está compuesto por tres componentes principales:
- Barrera anatómica/física (estrato córneo y uniones intercelulares).
- Celular (células de presentación antigénica, queratinocitos, mastocitos y polimorfonucleares).
- Elementos secretorios (péptidos antimicrobianos (AMP), citocinas y quimiocinas).
Las alteraciones en la función barrera son un factor determinante en el desarrollo de la dermatitis atópica, permitiendo la entrada de alérgenos a través de la piel. La función barrera se encuentra en las porciones inferiores del estrato córneo, constituida por queratinocitos diferenciados (corneocitos) unidos entre sí por los corneodesmosomas. La hiperactividad de las proteasas epidérmicas y exógenas (producidas por el Staphylococcus aureus y por el ácaro del polvo entre otros) provoca una ruptura de los corneodesmosomas, permitiendo la entrada de alérgenos, que son captados por las células de Langerhans y presentados a los linfocitos T.
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Fig. 1. Defectos en la función barrera en la dermatitis atópica. (Cork, 2009)
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Tras el contacto con la piel, los alérgenos son presentados a las células T indiferenciadas (Th0) en el ganglio linfático, por parte de las células de Langerhans. Como respuesta a la presentación antigénica, las células Th (Linfocitos T cooperadores) pueden producir dos patrones de citocinas diferentes que dividen a los linfocitos T en dos subgrupos, los Th1 y los Th2. Las citocinas inflamatorias involucradas en las respuestas alérgicas son producidas especialmente por el subgrupo de células Th2, mientras que las citocinas producidas por las células Th1 tienden a antagonizar las respuestas inflamatorias alérgicas. El predominio de la respuesta de células Th2 viene determinado por varios factores, entre los que se incluyen el aumento de producción de IL-4, la baja producción de IL-12 por parte de las células de Langerhans y factores producidos por las células epidérmicas.
Tabla 2. Inmunidad innata cutánea y defectos relacionados en los pacientes con dermatitis atópica
Los Th2 producen varias citocinas como la interleucina 4 y la IL 13, que son potentes estimuladores de la producción de IgE y la interleucina 5 que es necesaria para el crecimiento y diferenciación de eosinófilos. Los linfocitos Th1 son producidos en presencia de niveles altos de IL-12 y producen interleucina 2, interferon γ factor de necrosis tumoral alfa, linfotoxina, y otras citocinas que promueven las respuestas inmunes contra los patógenos intracelulares e inhiben la síntesis de IgE por parte de las células B.
En las lesiones cutáneas de dermatitis atópica se encuentra un predominio de linfocitos Th2, lo cual produciría una producción aumentada de interleucina 4 y de IgE, lo que caracteriza a las fases agudas de la enfermedad.
Existen diversas evidencias que sugieren que las alteraciones inmunes sean uno de los componentes fundamentales de la dermatitis atópica, estos incluyen alteraciones de las poblaciones de linfocitos T, de las células de Langerhans, niveles de IgE elevados y el desarrollo de infecciones cutáneas.
Alteración en las subpoblaciones de linfocitos T
Diversos estudios han demostrado que las reacciones inflamatorias presentes en los individuos con atopia están determinadas por una proliferación de linfocitos T cooperadores de clase Th2. En general, cuando se entra en contacto con diversos alérgenos (derivados del polen, ácaros, etc.) los adultos y crías sin atopia desencadenan una reacción inmune de baja intensidad, con producción de anticuerpos con especificidad para el alérgeno de clase IgG1 e IgG4 e "in vitro" sus células T responden al contacto con el alérgeno con una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th1, con producción de interferón-γ e interleucina 2.
Los individuos con atopia, por el contrario, cuando entran en contacto con los alérgenos producen una respuesta con formación de anticuerpos de clase IgE, y la exposición a los alérgenos de las células T de estos in vitro, provoca una respuesta de células T cooperadoras del tipo Th2, con producción de interleucina 4, 5 y 13. Este predominio de células Th2 que se observa en los atópicos estaría determinado por factores genéticos y ambientales, requiriendo para su desarrollo, además de esta predisposición, la existencia de alteraciones en la piel y de factores desencadenantes.
En las lesiones agudas de dermatitis atópica, caracterizadas por lesiones de eczema, edema y vesiculación, existe un predominio de células Th2, pero en las lesiones crónicas con engrosamiento cutáneo y liquenificación, existe un cambio en el tipo de infiltrado con predominio de células Th1.
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| Fig. 2. Alteración de las subpoblaciones de linfocitos T en la dermatitis atópica. (Cork, 2009).
Niveles de IgE
La mayoría de pacientes con dermatitis atópica tiene niveles séricos de IgE elevados. Estos niveles son probablemente debidos a la mayor producción por los linfocitos B, regulados por la secreción de citocinas de los linfocitos Th2. Los anticuerpos de clase IgE se unen a mastocitos y basófilos induciendo una marcada activación celular y la liberación de varios mediadores, tales como histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, quininas, etc, que son responsables de la respuesta inflamatoria.
Es también frecuente encontrar en los pacientes con dermatitis atópica positividad a diversos alérgenos utilizados en las intradermoreacciones (por ejemplo, tuberculina). Estos datos sugieren que las alteraciones inmunes estarían centradas en reacciones de hipersensibilidad tipo I (mediadas por IgE). No obstante, es también evidente que las características inmunohistológicas de la dermatitis atópica son más afines con las de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que de tipo I.
Papel de las células de Langerhans
Las células de Langerhans son células de presentación antigénica que están presentes en la epidermis y dermis. Tienen como función la captación, procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos T. En los pacientes con dermatitis atópica se ha demostrado que las células de Langerhans tienen en su superficie una alta expresión del receptor para la IgE. Además, las células de Langerhans en los atópicos estimularían a los linfocitos T indiferenciados y de memoria hacia un patrón de secreción de citocinas característico de Th2. Estos hallazgos sugieren el posible mecanismo por el cual la IgE puede contribuir a las alteraciones de la inmunidad celular y al desarrollo de las lesiones de eczema.
Infecciones cutáneas
La alteración en el sistema inmune innato de los atópicos es responsable de la colonización por Staphylococcus aureus, que está presente en el 90% de las lesiones cutáneas de atopia. Un gran porcentaje de estos estafilococos (50%) es productor de exotoxinas (enterotoxina A, B y toxina del síndrome del shock tóxico tipo 1), que actúan como superantígenos y pueden provocar una activación marcada de los linfocitos T y de los macrófagos. Asimismo los antígenos estafilocócicos podrían inducir la secreción de citocinas con perfil de Th2. También se ha demostrado que los estafilococos productores de superantígenos podrían inducir una resistencia a los tratamientos con corticoides, reduciendo su eficacia.
Mecanismo del prurito
El síntoma más importante de la dermatitis atópica es el prurito persistente que altera la calidad de vida de los pacientes. El prurito en la dermatitis atópica puede estar relacionado con la piel xerótica y probablemente no está relacionado con la liberación de mediadores por parte de los mastocitos. La epidermis está invervada por terminaciones nerviosas sensitivas asociadas a los queratinocitos y células de Langerhans. Estudios recientes han demostrado que tras la estimulacion, los queratinocitos son capaces de liberar mediadores involucrados en la regulación de la sensación de prurito. La ausencia de efecto de los antihistaminicos en la mayoría de los casos, sugiere que la histamina no tenga un rol muy importante en su producción, o en la producción de la mayoría de los casos.
Autoinmunidad en la dermatitis atópica
Además de desarrollar anticuerpos de clase IgE frente a alérgenos alimentarios y aeroalérgenos, los pacientes con dermatitis atópica desarrollan anticuerpos contra proteínas de los queratinocitos y de las células endoteliales que están presentes en alrededor del 25% de los afectados. Estos hallazgos sugieren que la dermatitis atópica está en la frontera entre una enfermedad alérgica y una enfermedad autoinmune.
Clínica
Las características clínicas de la dermatitis atópica son variables en relación con la edad. Estas incluyen:
Prurito
Este es uno de los hallazgos más importantes y constantes de la atopia. El prurito de los atópicos es intenso y generalmente cursa con brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por el rascado. Si bien la causa del prurito no está bien determinada, parece ser debida a la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas.
Eczema
Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosas, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se caracterizan por acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápulas secas y fibrosas.
La distribución de las lesiones varía según la edad. En las crías existe una tendencia hacia la mayor afectación de cara y cuello, y a medida que el animal se va haciendo adulto, las lesiones tienden a localizarse en las caras de extensión de las extremidades.
Histológicamente, las lesiones de eczema agudo se caracterizan por la presencia de espongiosis e infiltrado dérmico inflamatorio de predominio linfocitario. En las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis, observándose en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfocítico con marcada presencia de eosinófilos y mastocitos.
Liquenificación
Es característica la observación de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualización de los pliegues y líneas cutáneas.
Prurigo
Pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcada excoriación que son resultado del rascado vigoroso.
Dermatitis exfoliativa
En casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente como una dermatitis exfoliativa generalizada, teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.
Diagnóstico
El diagnóstico de dermatitis atópica es en ocasiones complicado de establecer y de diferenciar de otras patologías. En la medicina humana, existen diferentes tablas de orientación diagnóstica. Sin embargo, en el caso de la medicina veterinaria, el diagnóstico se basa más en la exclusión de otras patologías subyacentes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fúngicas, dermatitis alérgica por contacto y con un grupo de síndromes complejos que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atópica.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que están involucrados en el desarrollo de las lesiones cutáneas. Debe extremarse el cuidado de la piel, evitando los factores irritantes no específicos que están involucrados en el desarrollo de los brotes de atopia.
Xerosis cutánea
Deben extremarse las medidas de hidratación mediante la utilización de cremas emolientes o vaselina. En los pacientes con dermatitis atópica es importante mantener una buena higiene del sitio donde estos se encuentran.
Inflamación
Los corticoides representan la medicación más útil para controlar las reacciones inflamatorias que están presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides pueden utilizarse otros agentes como inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, ciclosporina, azatioprina o interferon.
La administración tópica o sistémica de corticoides constituye la terapéutica más eficaz como agente antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la activación de múltiples proteínas y citocinas inflamatorias. La administración sistémica es muy útil para controlar la fase aguda o exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico, ya que existen múltiples efectos secundarios producidos por su utilización continuada, incluyendo aumento de peso, cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc. La administración tópica es también útil en el control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparición de atrofia cutánea y efectos sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la frecuencia de su utilización.
El Tacrolimus y el pimecrolimus son inhibidores de la activación de las células T y se ha demostrado que su aplicación tópica es útil en el tratamiento de las lesiones de dermatitis atópica, estando indicada su utilización en períodos cortos de tiempo en pacientes que no responden a tratamientos habituales.
Otros tratamientos inmunosupresores, como la fotoquimioterapia, bien con UVB o PUVA son útiles en el tratamiento de la dermatitis atópica y suelen permitir una reducción en la utilización de corticoides.
La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la prevención del rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la inhibición de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo el patrón de secreción de citocinas Th2 presente en los atópicos, su utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los efectos nefrotóxicos que puede presentar.
La azatioprina también es un inmunosupresor utilizado en la prevención del rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampulosas. Su utilización debe ser cautelosa debido a los efectos secundarios hematológicos que puede presentar.
Infección cutánea
La presencia de Stafilococcus aureus en la piel de la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema, sugiere que la administración de antibióticos pueda ser útil en el control de los brotes de dermatitis atópica. Los pacientes con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia complicaciones infecciosas bacterianas, fúngicas y víricas tales como Molluscum contagiosum o por virus del herpes y, además, estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples elementos de Molluscum o lesiones de herpes generalizado (eczema herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que deben ser tratadas de forma precoz.
Prurito
La patogenia del prurito en la dermatitis atópica no está bien establecida. La utilización de antihistamínicos, especialmente los anti H1, como la hidroxicina, es útil, especialmente por el efecto sedante que presenta, pero su utilización no parece alterar el curso de la enfermedad.
Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes
La realización de una historia clínica detallada puede ayudar a identificar los factores, las mediciones de IgE específica para ciertos alérgenos puede ser útil en la identificación de los mismos.
Material y métodos
Se presenta al Hospital Veterinario del Parque Zoológico Nacional La Aurora, hembra adulta de mono capuchino (Cebus capucinus) por presentar inflamación facial severa, eczema y lesiones altamente pruriginosas, de 2 días de evolución. Al examen físico se observa al ejemplar en buena condición corporal, con constantes fisiológicas normales. Se toma muestra para cultivo y se envía muestra sanguínea para descartar proceso sistémico.
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Fig. 3. Lesiones cutáneas e inflamación facial.
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Fig. 4. Lesiones cutáneas e inflamación facial. Detalle.
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Fig. 5. Lesiones cutáneas, vista lateral.
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Resultados
Tabla 3. Hemograma.
El resultado bacteriológico sugiere la presencia de Staphylococcus aureus como agente causal de la dermatitis, y el antibiograma señala susceptibilidad de este a enrofloxacina, por lo que se inicia el tratamiento con esta. Durante la siguiente semana se observa la evolución del caso, con gran mejoría tras la administración de antibiótico.
Discusión y conclusiones
La dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial, resultante de la interacción de muchos genes con factores medioambientales. La identificación de variantes en tres grupos de genes que integran la barrera epidérmica en pacientes con dermatitis atópica, sugiere que, en la mayoría de los casos existe un evento inicial que desencadena la enfermedad, el cual generalmente se presenta en animales jóvenes.
El entendimiento de las interacciones genéticas y medioambientales en el desarrollo de la dermatitis atópica, puede sugerir el uso precavido de ciertas sustancias que podrían dañar la barrera epidérmica.
La colonización con Staphylococcus aureus es común en muchas especies animales y puede agravar la dermatitis. Sin embargo, el uso de antibióticos tópicos no ha mostrado beneficios significativos en los casos de dermatitis atópica, y puede crear resistencia bacteriana. Estos tratamientos, junto con antiinflamatorios se deben reservar para casos muy severos de infección por S. aureus.
Es posible que en este caso la presencia de estrés crónico haya sido un factor desencadenante de la dermatitis, ya que la debilitación del sistema inmune pudo favorecer la proliferación de Staphylococcus aureus.
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