Leishmaniosis en Costa Rica

Barrueta-Acevedo, F.M.

Introducción

La leishmaniosis es una enfermedad de carácter reemergente, causada por diferentes especies de parástios tripanosomatídeos del género Leishmania (Valdemar et al, 2008). Estos parásitos son transmitidos por la picadura de la hembra de un pequeño díptero nematócero de la subfamilia Phlebotominae (Psychodidae) de distintos géneros (Salomón et al, 2001). Es un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo, aunque el aumento del turismo ecológico ha extendido este problema a los países desarrollados (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Comprende cuatro formas clínicas de presentación: visceral (Kala azar), cutánea, mucocutánea y dérmica post Kala-azar (Lloveras et al, 2011). Se estima que en el mundo hay 12 millones de infectados y 350 millones de personas con riesgo de contraer la infección (Salomón et al, 2001). Cada especie de Leishmania tiene un perfil epidemiológico con diferentes vectores, hospederos reservorios y distribución geográfica (Cortés & Fernández, 2008).

La leishmaniosis es de notificación obligatoria al Ministerio de Salud desde 1983. Actualmente es de notificación colectiva o sea, se incluye el total de casos por sexo, grupos de edad y cantón. En los últimos 8 años se ha mantenido entre las diez primeras enfermedades de reporte obligatorio. Su incidencia ha aumentado de 10,5 x cien mil habitantes en el 2001, a 41,6 en el 2007 (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

La mayoría de los factores ambientales que afectan la epidemiología de varias leishmaniosis son pobremente conocidos. El estudio del comportamiento de los hábitos alimentarios de Lutzomyia y de los factores que influyen sobre ellos, resultan de gran importancia y contribuyen a la comprensión de la epidemiología de las leishmaniasis (Cortés & Fernández, 2008).

Agentes

Todos los parásitos del género Leishmania son parásitos intracelulares obligados que infectan las células del sistema fagocítico mononuclear de sus hospederos vertebrados, en los cuales existen como amastigotes intracelulares no móviles. Dentro de los insectos que actúan como vectores, existen como promastigotes extracelulares móviles. Para sobrevivir exitosamente y multiplicarse dentro de estos dos ambientes biológicos tan diversos, los parásitos deben sufrir profundas adaptaciones bioquímicas y morfológicas (Alexander et al, 1999).

Dentro de las especies comunes de Leishmania spp, en Costa Rica se ha encontrado, el Subgénero Viannia, dos especies muy importantes: L (V.) panamensis, la más frecuente y la L. (V.) braziliensis, como causantes de la leishmaniosis cutánea y muco-cutánea (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Vectores

Los vectores de la leishmaniasis son miembros del orden diptera, de la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae. Tienen una amplia distribución en los países americanos de la zona tropical y subtropical. Existen más de 700 especies en el mundo (Valderrama et al, 2008). Todas las leishmaniasis son transmitidas al hombre por la picadura de especies del género Lutzomyia en el Nuevo Mundo, y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Los flebótomos del género Lutzomyia son insectos pequeños, con muy poca capacidad de vuelo; los adultos tienen un rango de tamaño entre 1.5 y 3.5mm. (Cortés & Fernández, 2008). Los Phlebotomus son un género de dípteros nematóceros de la familia Psychondidae; conocidos como jejenes de moscas de arena, son habitantes de las regiones mediterráneas y tropicales (Dvorak et al, 2006).

Algunas especies de flebótomos que antes presentaban un comportamiento silvestre se han encontrado dentro de habitaciones humanas, en plantaciones y en zonas forestales, lo cual demuestra que se encuentran en un proceso de adaptación a las modificaciones provocadas por el ser humano (Cortés & Fernández, 2008).

El vector más importante de la leishmaniosis visceral americana. Lu. longipalpis se encuentra primariamente en zonas secas, semiáridas y se ha detectado desde México hasta Argentina. En relación a los vectores de la leishmaniosis cutánea en Costa Rica, L. (V) panamensis, se aisló en tres ocasiones: en dos especies de mosquitos vectores, Lutzomyia ylephiletor y en uno en Lutzomyia trapidoi. Por su abundancia, presencia en casi todas las zonas del país y hábitos antropófilos, L ylephiletor, sería el principal vector en Costa Rica. Lutzomyia longipalpis se ha asociados con la transmisión de dos formas clínicas de leishmaniosis producida por el mismo parásito, una forma cutánea papular o nodular, no ulcerada, y la forma visceral, principalmente en niños pequeños (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

El conocimiento de los flebótomos de Centro América es de gran importanica para el modelaje de la leishmaniosis. En la distribución geográfica de los flebótomos de Centro América, se indica la presencia de más de 25 especies de Phlebotomus en Costa Rica (Rosabal, 1966).

Reservorios

Los reservorios de Leishmania son principalmente los caninos domésticos (Valderrama et al, 2008) y otros animales silvestres que albergan el parásito, lo cual permite que los vectores se infecten a partir de ellos y persista el ciclo de transmisión (Sierra et al, 2006).

Dentro de los principales reservorios de esta enfermedad, conocidos en Costa Rica, se encuentran los perezosos (Bradypus griseus), con 3.5% de infección, y Choloepus hoffmani, con 3.1%, en los que se ha detectado L. panamensis. El perezoso de tres dedos B. griseus es más abundante en las partes bajas y húmedas del país, como la zona del Caribe y parte sur del Pacífico. El de dos dedos, C. hoffmani es más abundante en las zonas más altas; aunque las dos especies viven en ambos ambientes. Ambos son muy abundantes en zonas con mucha humedad. Ninguna de las dos especies habita la parte con estación seca muy pronunciada que comprende el noroeste del país, incluyendo la península de Nicoya. Se ha aislado L panamensis, en una especie de ratón silvestre, Heteromys desmarestianus (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Variables ambientales que pueden favorecer el ciclo de Leishmania

Factores favorables para los vectores

La presencia de algunos vectores ha estado relacionada a distintos factores medioambientales, entre los que se encuentran:

→ Precipitación pluvial <6500mm – 2700mm.

→ Temperatura media de 20-35°C.

→ Humedad relativa de 36-90%.

→ Zona de vida/ vegetación. Bosque húmedo tropical, bosque muy húmedo tropical premontano, bosque perennifolio tropical y sub perennifolio tropical, áreas de cultivos, plantaciones de café, sabanas, zonas secas y semiáridas, vegetación secundaria pionera y zonas intervenidas muy deforestadas.

→ Troncos de árboles, árboles ahuecados y madrigueras a nivel selvático.

Factores favorables para los reservorios silvestres

Las poblaciones de mamíferos reservorios, al igual que la del resto de los animales, se ve favorecida por una combinación de variables ambientales, propias de cada especie.

Choloepus hoffmanni

→ Bosques secos

→ Bosques húmedos

→ Bosques riparios

→ Bosques secundarios viejos

→ Mucha humedad

Bradypus griseus

→ Mucha humedad

Heteromys desmarestianus

→ Bosque nuboso

Bradypus spp.

→ Selva siempre verde

→ Áreas naturales profundamente perturbadas

Patogenia y signos clínicos

El período de incubación de esta enfermedad varía de algunos días a semanas o meses. Se inicia con una lesión eritematosa y papular, única o múltiple, localizada habitualmente en las áreas expuestas de la piel. Las lesiones progresan a papulovesícula, papulocostra y por último a una úlcera, o una lesión verrugosa u otros aspectos clínicos menos frecuentes (Hernández, 2006).

Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de una compleja interacción entre la estructura antigénica, las características patogénicas del parásito y el sistema inmune del huésped. La enfermedad tiene cuatro formas clínicas: visceral (Kala azar), cutánea, mucocutánea y dérmica post kala-azar, causadas por diferentes especies de Leishmania (Lloveras et al, 2011).

Cuando el desarrollo intracelular de los amastigotos queda localizado en los macrófagos, en el sitio de inoculación se liberan varias citoquinas, generándose una reacción celular, y se presenta la leishmaniosis cutánea localizada. Si los amastigotos se van a otros sitios, a través de los vasos linfáticos, se da la leishmaniosis linfangítica. Si esta diseminación es por la vía hematógena, se produce la leishmaniosis diseminada no anérgica. Por diseminación hematógena, ocurre también la leishmaniosis de la mucosa y la cutáneo-mucosa. Esta forma clínica, se ha encontrado con una frecuencia 1.7 veces mayor en el hombre y es cuatro veces más frecuente en personas que tienen más de 4 meses de la enfermedad, comparado con los que reportan tener una duración menor (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Las lesiones cutáneas de la leishmaniasis pueden ser únicas o múltiples y se presentan, en general, como úlceras de bordes elevados, indoloras, de fondo granuloso que pueden o no estar cubiertas por un exudado. Pueden cicatrizar espontáneamente en el término de semanas o meses, o persistir durante un año o más. También se pueden presentar como formas vegetantes, verrugosas, o en placas (Lloveras et al, 2011).

La leishmaniosis cutánea atípica, es una manifestación cutánea de la leishmaniosis visceral, se caracteriza por la presencia de nódulos o placas, con un halo claro, de predominio en la cara, en extremidades o en el tórax, que no se ulceran y son pobres en parásitos. En la leishmaniosis cutánea primitiva difusa anérgica, frecuente en América del Sur, existe una deficiencia selectiva del linfocito T, lo que hace al paciente incapaz de destruir los parásitos dentro de los macrófagos; hay una riqueza de parásitos y una reacción negativa a la leishmanina. Este tipo de leishmaniosis, no se ha reportado en Costa Rica (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Situación epidemiológica en Costa Rica

En Costa Rica, esta parasitosis se presenta con mayor prevalencia en zonas boscosas. Sin embargo, los casos se distribuyen por todo el país, siendo una excepción la provincia de Guanacaste, en donde se presentan casos solamente en La Cruz. En esta provincia no hay bosque húmedo, por lo tanto, no se encuentran los reservorios ni los vectores para la Leishmania (V.) panamensis, que es la más prevalente en Costa Rica (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Distribución geográfica de los casos clínicos reportados en Costa Rica para el año 2009

Discusión

Los casos reportados fueron obtenidos de los diagnósticos realizados en los diferentes EBAIS a nivel nacional, pero el hecho de que se reporten en un cantón determinado un número de casos, no significa que la enfermedad fue adquirida en el mismo. La transmisión urbana ya se ha documentado entre la población local, en otros países. Algunos indicadores que sugieren esta situación en Costa Rica, son la deforestación agravada desde hace muchos años en los alrededores de las viviendas, y la captura repetida de hembras de Lutzomyia grávidas y con ingesta reciente de sangre dentro de las mismas. Esto sucede solo en regiones rodeadas de bosque. El aumento en la prevalencia de la leishmaniosis, se ha atribuido a varios factores, como migraciones de la población como fuerza de trabajo y el desarrollo de proyectos agroindustriales, urbanizaciones de crecimiento rápido y no planificadas; migración masiva rural-urbana y cambios producidos por el hombre en el medio ambiente (construcción de represas, sistemas de irrigación), incrementando el riesgo para las personas no inmunes en las áreas endémicas (Jaramillo-Antillón et al, 2009).

Bibliografía

Alexander J, Satoskar AR, Russell DG. Leishmania species: models of intracellular parasitism. Journal of Cell Science 1999; 112: 2993-3002.

Cortés LA, Fernández JJ. Especies de Lutzomyia en un foco urbano de leishmaniasis visceral y cutánea en el Carmen de Bolívar, Bolívar, Colombia. Biomédica 2008; 28(3): 433-440.

Dvorak V, Aytekin AM, Alten B, Skarupova S, Votypka J, Volf P. A comparison of the intraspecific variability of Phlebotomus sergenti Parrot, 1917 (Diptera: Psychodidae) Journal of Vector Ecology 2006; 31(2): 229-238.

Hernández CA. Historia natural de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea. Biomédica 2006; 26(Supl.1): 10-12.

Jaramillo-Antillón O, Espinoza-Aguirre A, Lobo-Philp R. Estado actual de la leishmaniosis en Costa Rica. Acta Médica Costarricense 2009; 51(3): 158-164.

Lloveras S, Moreno D, Bava AJ, Orduna T. El diagnóstico de la leishmaniasis cutánea: a propósito de un caso. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana 2011; 45(1): 133-136.

Rosabal R. Rev. Contribución al estudio de los Phlebotomus de Costa Rica (Diptera, Psychodidae). II. Presencia de

P. barrettoi y P. ovallesi en Costa Rica Trap. 1966; 14(1): 1-2.

Salomón OD, Sosa S, Rossi GC, Spinelli GR. Presencia de Lutzomyia longipalis y situación de la leishmaniosis visceral en Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 174-178.

Sierra D, Ochoa M, Calle JI, García G, Colorado D, Vélez ID. Leishmania (Leishmania) mexicana en el corregimiento de San Matías, Municipio de Gómez Plata, Antioquia, Colombia. Biomédica 2006; 26(1): 232-235.

Valderrama A, Herrera M, Salazar A. Relación entre la composición de especies del género de Lutzomyia franca (Diptera: Psychodidae, Phlebotominae) y los diferentes tipos de bosques en Panamá. Acta Zoológica Mexicana (nueva serie) 2008; 24(2): 67-78.